Targretin Caps 100 X 75mg

4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Généralité Ce traitement sera utilisé avec prudence chez les patients présentant une hypersensibilité connue aux rétinoïdes. Aucun signe clinique de réactivité croisée n'a été noté. Les patients sous bexarotène ne doivent pas donner de sang pour une transfusion. L'hydroxyanisole butylé, un des constituants de Targretin, peut causer une irritation des muqueuses. Les capsules molles intactes doivent être avalées et non croquées.

Lipides L'hyperlipidémie a été identifiée comme un effet associé à l'utilisation du bexarotène dans des études cliniques. Les taux des lipides (triglycérides et cholestérol) seront dosés à jeun avant le début du traitement par bexarotène ainsi qu'à intervalles hebdomadaires jusqu'à ce que la réponse des lipides au bexarotène soit établie, ce qui se produit le plus souvent entre deux et quatre semaines et, ensuite, à des intervalles d'au moins un mois. Le taux des triglycérides à jeun doit être normal ou normalisé avant d'administrer le bexarotène. Il devrait être maintenu en dessous de 4,52 mmol/l afin de réduire le risque de séquelles cliniques. Si le taux des triglycérides à jeun est élevé ou augmente pendant le traitement, il est recommandé de commencer un traitement antilipémique et, le cas échéant, de diminuer les doses de bexarotène (de 300 mg/m2 /jour de bexarotène à 200 mg/m2 /jour, voire à 100 mg/m2 /jour, en cas de nécessité) ou d'arrêter le traitement. Les données provenant des études cliniques indiquent que les concentrations plasmatiques de bexarotène n'ont pas été affectées par l'administration concomitante d'atorvastatine. Toutefois, l'administration concomitante de gemfibrozil a entraîné une importante augmentation de la concentration plasmatique de bexarotène et n'est pas recommandée ; (voir rubrique 4.5). L'augmentation du cholestérol sérique sera traitée selon la pratique médicale en vigueur. Pancréatite La pancréatite aiguë associée à l'augmentation des triglycérides sériques a été rapportée dans les études cliniques. Les patients atteints de LCT et présentant des facteurs de risques de pancréatite (antécédents d'épisodes de pancréatite, hyperlipidémie incontrôlée, une consommation excessive d'alcool, diabète sucré incontrôlé, maladie des voies biliaires et traitement hyperlipémiant ou associé à une toxicité pancréatique) ne seront traités avec le bexarotène, que si le bénéfice potentiel apporté au patient dépasse les risques encourus. Anomalies du bilan hépatique Une élévation des transaminases au cours du traitement par bexarotène a été rapportée. D'après les données d'études cliniques en cours, l'élévation observée s'est normalisée en un mois, après une diminution de la dose ou un arrêt de la thérapie chez 80 % des patients. Le bilan hépatique sera fait avant le début du traitement, toutes les semaines pendant le premier mois et ensuite mensuellement. Le traitement par bexarotène sera temporairement interrompu ou arrêté si les valeurs des SGPT/ALT, SGOT/AST ou de la bilirubine dépassent trois fois les valeurs normales (3N). Modifications de la fonction thyroïdienne (TFT) Les modifications de la fonction thyroïdienne observées chez les patients sous bexarotène ; étaient le plus souvent une diminution réversible des taux des hormones thyroïdiennes (thyroxine T4) et en thyrotropine (TSH). Ces hormones doivent être dosées avant le début du traitement, ensuite surveillées au moins mensuellement pendant le traitement et, par la suite, en fonction de l'apparition de symptômes de l'hypothyroïdie. Les patients avec une hypothyroïdie symptomatique due au bexarotène ont été traités avec des suppléments d'hormones thyroïdiennes, ce qui a entraîné la résolution des symptômes. Leucopénie Lors d'études cliniques, une leucopénie associée à la thérapie par bexarotène a été rapportée. Dans la plupart des cas, elle a été normalisée après la diminution de la dose ou l'arrêt du traitement. La numération des globules blancs avec la formule leucocytaire sera effectuée avant le début du traitement, chaque semaine pendant le premier mois et, par la suite, mensuellement. Anémie Lors d'études cliniques, une anémie associée à la thérapie par bexarotène a été rapportée. Le taux de l'hémoglobine sera analysé, avant le début du traitement, ensuite chaque semaine pendant le premier mois et, par la suite, mensuellement. La baisse de l'hémoglobine sera traitée selon la pratique médicale en vigueur. Troubles psychiatriques Des cas de dépression, de dépression aggravée, d'anxiété et de changementde l'humeur ont été rapportés chez des patients traités par des rétinoïdes systémiques, dont le bexarotène. Une attention particulière est nécessaire chez les patients ayant des antécédents de dépression. Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance afin de détecter des signes éventuels de dépression et mettre en œuvre un traitement approprié si nécessaire. La sensibilisation de la famille et des amis peut être utile pour détecter une détérioration éventuelle de la santé mentale. Opacité du cristallin Chez certains patients, et suite au traitement par bexarotène, une opacité cristallinienne non détectée au préalable ou un changement de l'opacité préexistante du cristallin ont été constatés ; ces lésions n'ont pas été associées à la durée du traitement ou à la dose administrée. Etant donné la forte prévalence et l'augmentation naturelle du taux de formation d'une cataracte chez les patients plus âgés, il n'y avait pas d'association apparente entre l'incidence de la formation d'une opacité cristallinienne et l'administration du bexarotène chez ces patients inclus dans les études cliniques. Toutefois, un effet indésirable du traitement à long terme par bexarotène sur la formation d'une opacité cristallinienne n'est pas exclu chez l'homme. Tout patient traité par bexarotène et ayant des troubles visuels doit avoir un examen ophtalmologique approprié. Supplément en vitamine A Étant donné la relation entre le bexarotène et la vitamine A, les patients devraient restreindre les suppléments en vitamine A à  15 000 UI/jour pour éviter tout effet toxique cumulatif potentiel. Patients atteints d'un diabète sucré Le bexarotène doit être prudemment administré aux patients sous insuline, sous agents améliorant la sécrétion de l'insuline (par exemple les sulfonylurées) ou sous sensibilisateurs à l'insuline (par exemple les thiazolidinediones). D'après son mécanisme d'action connu, le bexarotène peut potentialiser l'action de ces agents, ce qui entraîne une hypoglycémie. Aucun cas d'hypoglycémie associé à l'utilisation du bexarotène sous forme de monothérapie n'a été rapporté. Photosensibilité L'utilisation de certains rétinoïdes a été associée à la photosensibilité. Il est conseillé aux patients de minimiser leur exposition au soleil et d'éviter les lampes à bronzer pendant le traitement par bexarotène, les données in vitro indiquant que le bexarotène peut avoir un effet photosensibilisant. Contraceptifs oraux Le bexarotène est un inducteur potentiel du métabolisme enzymatique et peut théoriquement réduire l'efficacité des contraceptifs œstro-progestatifs. Si le traitement par bexarotène est prescrit chez une femme en âge de procréer, une méthode de contraception non-hormonale doit être ajoutée du fait que le bexarotène appartient à une classe thérapeutique dont le risque de malformation est élevé chez l'homme. Population pédiatrique Targretin n'est pas recommandé chez les enfants (âgés de moins de 18 ans). Targretin contient une petite quantité de sorbitol, les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au fructose ne doivent donc pas prendre ce médicament.

• le traitement des manifestations cutanées des lymphomes cutanés T epidermotropes (LCT) au stade avancé et réfractaires à au moins un traitement systémique...

Effets d'autres substances sur le bexarotène Aucune étude spécifique n'a été conduite pour évaluer les interactions médicamenteuses avec le bexarotène. Etant donné le métabolisme oxydatif du bexarotène par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4), la coadministration d'autres substrats de CYP3A4 comme le kétoconazole, l'itraconazole, les inhibiteurs de la protéase, la clarithromycine et l'érythromycine, peut théoriquement augmenter les concentrations plasmatiques de bexarotène. En outre, la coadministration des inducteurs de CYP3A4 comme la rifampicine, la phénytoïne, le dexaméthasone ou le phénobarbital peut, en principe, diminuer les concentrations plasmatiques de bexarotène.

On recommande la prudence en cas d'association à des substrats du CYP3A4 ayant un indice thérapeutique étroit, tels que les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus) ainsi qu'aux cytotoxiques métabolisés par le CYP3A4 tels que le cyclophosphamide, l'étoposide, le finastéride, l'ifosfamide, le tamoxifène, les alcaloïdes de la pervenche.

Une analyse des concentrations plasmatiques de bexarotène chez les patients atteints de LCT a démontré que l'administration concomitante de gemfibrozil provoquait d'importantes augmentations de concentrations de bexarotène dans le plasma. Le mécanisme de cette interaction est inconnu. Dans des conditions similaires, les concentrations de bexarotène n'ont pas été affectées par l'administration concomitante d'atorvastatine ou de lévothyroxine. L'administration concomitante du gemfibrozil et du bexarotène n'est pas recommandée.

Effets du bexarotène sur d'autres substances Le bexarotène semble être l'inducteur du CYP3A4. L'administration répétée du bexarotène pourrait entraîner une auto-induction de son propre métabolisme et, surtout à des doses supérieures à 300 mg/m2/jour, et réduire les concentrations plasmatiques d'autres substances métabolisées par le cytochrome P450 3A4, tel que le tamoxifène. Par exemple, le bexarotène peut diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux (voir rubriques 4.4 et 4.6).

Le bexarotène peut potentialiser l'action de l'insuline, des agents stimulant la sécrétion d'insuline (par exemple les sulfonylurées) ou des agents améliorant la sensibilité à l'insuline (par exemple les thiazolidinediones) et entraîner une hypoglycémie (voir rubrique 4.4).

1. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Informez votre médecin le plus rapidement possible si vous ressentez une aggravation de votre état pendant que vous êtes sous Targretin. Il est parfois nécessaire d'adapter la dose ou d'interrompre le traitement. Votre médecin vous informera de la démarche à suivre.

Les effets secondaires suivants ont été rapportés chez des patients avec un lymphome cutané T qui ont été traités avec la dose initiale recommandée de Targretin.

Très fréquents (pouvant survenir chez plus d'un patient sur 10 traités) : Taux bas de globules blancs. Baisse du taux en hormones thyroïdiennes. Augmentation des graisses dans le sang (triglycérides et cholestérol). Réactions cutanées (démangeaisons, rougeur, irritation, desquamation de la peau). Maux de tête, fatigue, douleurs.

Fréquents (pouvant survenir chez jusqu'à un patient sur 10 traités) : Taux bas des globules rouges, augmentation de taille des ganglions lymphatiques, aggravation du lymphome. Troubles thyroïdiens. Augmentation des enzymes hépatiques, troubles des fonctions rénales, faible taux de protéines sanguines, perte de poids. Insomnie, étourdissements, diminution des sensations cutanées. Sécheresse des yeux, surdité, sensations anormales dans les yeux, y compris irritation et lourdeur. Gonflements des jambes et des bras. Nausées, diarrhée, sécheresse de la bouche et des lèvres, perte d'appétit, constipation, excès de gaz, tests anormaux de la fonction hépatique, vomissements. Peau sèche, chute de cheveux, plaies de la peau, acné, épaississement de la peau, nodules cutanés, augmentation de la transpiration. Douleurs articulaires, douleurs osseuses, douleurs musculaires. Frissons, douleurs abdominales, réaction allergique, infection.

Peu fréquents (pouvant survenir chez jusqu'à un patient sur 100 traités) : Désordres sanguins, nombre augmenté des cellules sanguines (éosinophilie, leucocytose, lymphocytose), purpura, augmentation et diminution du nombre des plaquettes du sang. Thyroïde hyper-active.

Augmentation de la bilirubine dans le sang, perturbation des fonctions rénales, goutte, diminution du cholestérol HDL dans le sang. Agitation, manque d'équilibre, dépression, augmentation des sensations cutanées au toucher, sensations anormales des nerfs, étourdissements.

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. Grossesse et allaitement Femmes en âge de procréer sans contraception efficace Antécédents de pancréatite Hypercholestérolémie incontrôlée Hypertriglycéridémie incontrôlée Hypervitaminose A Maladie thyroïdienne incontrôlée Insuffisance hépatique Infection systémique en cours

4.6 Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse Il n'existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l'utilisation du bexarotène chez la femme enceinte. Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction. La comparaison de l'exposition animale et humaine au bexarotène, n'a pas permis de calculer une marge de sécurité quant à la tératogénicité humaine (voir rubrique 5.3). Le bexarotène est contre-indiqué pendant la grossesse (voir rubrique 4.3).

Si ce médicament est utilisé par accident au cours de la grossesse ou si la patiente devient enceinte pendant qu'elle suit ce traitement, elle devra être informée du danger potentiel que peut encourir le fœtus. Contraception chez les hommes et les femmes Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des moyens de contraception efficaces pendant le traitement par bexarotène. Le dosage de ß-HCG plasmatiques doit être négatif au cours de la semaine qui précède le début du traitement par bexarotène. Une contraception efficace sera utilisée dès le dosage de ß-HCG plasmatiques, pendant le traitement et pendant au moins un mois après l'arrêt de celui-ci. Lorsque la contraception est nécessaire, il est recommandé d'utiliser simultanément deux méthodes fiables de contraception. Le bexarotène peut induire les enzymes métaboliques et, de ce fait, réduire, en théorie, l'efficacité des contraceptifs œstro�progestatifs (voir rubrique 4.5). Donc, si un traitement par bexarotène est envisagé chez une femme en âge de procréer, une méthode fiable de contraception, non hormonale, est également recommandée. Les patients de sexe masculin dont les partenaires sexuelles sont enceintes, pourraient l'être ou pourraient le devenir, utiliseront des préservatifs lors des rapports sexuels pendant le traitement et pendant au moins un mois après la dernière dose de bexarotène. Allaitement On ne sait pas si le bexarotène est excrété dans le lait maternel. Le bexarotène ne doit pas être prescrit aux mères allaitant leurs enfants. Fertilité Il n'y a pas de données humaines sur l'effet du bexarotène sur la fertilité. Certains effets ont été documentés chez des chiens mâles (voir rubrique 5.3). Des effets sur la fertilité ne peuvent être exclus.

Adultes

• Posologie initiale recommandée: 300 mg/m2 par jour
• Une adaptation de la dose est indiquée en cas de toxicité

Mode d'administration

• A prendre en une prise par jour avec un repas